ELEMENTS INTERVENANT DANS LA DECISION MEDICALE EN MEDECINE ...

1 FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY LEONARD DE VINCI UNIVERSITE PARIS 13 Année 2008 N° THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE DIPLÔME D’ETAT Par Melle YEU Charlette Née le 20 février 1976 à Domont Présentée et soutenue publiquement le 11 juillet 2008 ELEMENTS INTERVENANT DANS LA DECISION MEDICALE EN MEDECINE GENERALE : EXEMPLE DU DEPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE PAR DOSAGE DES PSA Président de Thèse : Professeur LAZARUS Directeur de Thèse : Docteur GRUNBERG Rapporteur de Thèse : Professeur DHOTE Membre du Jury : Professeur KRIVITZKY Membre du Jury : Docteur ABECASSIS  2 Monsieur le Professeur Antoine LAZARUS Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Santé Publique et Médecine Sociale, Hôpital Avicenne Directeur du département de santé publique et médecine sociale Université Paris 13 Merci de me faire l‟honneur de présider ce jury et du temps que vous m‟accordez Merci de vos enseignements qui, tout au long de mes études, ont enrichi ma vision de la médecine.  3 Monsieur le Professeur Robin DHOTE Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Médecine Interne, Hôpital Avicenne Merci d‟avoir eu la gentillesse, sans me connaître, de bien vouloir être le rapporteur de cette thèse. Merci d‟avoir accepté de m‟accorder de votre temps.  4 Monsieur le Professeur Alain KRIVITZKY Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Chef de service de Médecine Interne, Hôpital Avicenne Endocrinologie, Hypertension artérielle, Médecine interne Merci de me faire l‟honneur de juger cette thèse et de m‟accorder de votre temps Ancienne externe de votre service, je vous remercie de la gentillesse et de la disponibilité dont vous avez toujours fait preuve  5 Monsieur le Docteur Rémi ABECASSIS Urologie Ancien chef de service d‟Urologie, Hôpital de Montfermeil Merci d‟avoir eu la gentillesse d‟accepter sans me connaître de juger cette thèse Merci de l‟intérêt que vous portez à ce travail et de m‟accorder de votre temps  6 Monsieur le Docteur Philippe GRUNBERG Médecine générale Praticien attaché à la consultation d‟addictologie l‟Hôpital de Montfermeil Enseignant et maître de stage Merci d‟avoir accepté de diriger cette thèse et du temps que tu y as consacré Merci de ta disponibilité, de tes conseils et de ta confiance  7 Je tiens à remercier le Docteur Philippe FOUCRAS, le Docteur Dominique DUPAGNE et le Docteur Hugues RAYBAUD, modérateurs des listes Formindep, MG Clinique et MG List, d‟avoir autorisé le questionnaire sur leur liste de diffusion et ainsi permis la réalisation du sondage. Merci à Laurent DILAIN d‟avoir palié à mes faiblesses informatiques en configurant le questionnaire et sa mise en ligne sur Internet. Merci à ma famille, mes parents, Mathieu, Ethan pour leur amour et leur soutien de chaque instant.  8 SOMMAIRE ELEMENTS INTERVENANT DANS LA DECISION MEDICALE : EXEMPLE DU DEPISTAGE DU CANCER PROSTATIQUE PAR DOSAGE DES PSA ...................................................................................................................... 14 INTRODUCTION ………………………………................. 16 I. DONNEES ACTUELLES DE LA SCIENCE 17 I.1. LE CANCER DE LA PROSTATE …………………………………………………………… I.1.A EPIDÉMIOLOGIE ………………………………………………………………………………………… 17 17 I.1.A.1. Taux d‟incidence et de mortalité en France ……………………………………………………. 17  INCIDENCE …………………………………………………………………………………..………. 17  MORTALITÉ ……………………………………………………………………… 17 I.1.A.2. Position mondiale …………………………………………………………………………………. 18 I.1.B. FACTEURS DE RISQUE…………………………………………………………………………………. 19 I.1.B.1. Age …………………………………………………………………………………………………. 19 I.1.B.2. Hérédité ……………………………………………………………………………………………. 19 I.1.B.3. Origine ethnique et conditions socio-économiques…………………………………………….. 20  9 I.1.B.4. Infectieux…………………………………………………………………………………………….. 20 I.1.B.5. Hormonaux………………………………………………………………………………………….. 20 I.1.B.6. Chimiques…………………………………………………………………………………………… 20 I.1.B.7. Autres, Sans preuve d‟influence………………………………………………………………….. 21 I.1.C. HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE………………………………………………………………… 22 I.1.C.1.Cancer globalement peu agressif…………………………………………………………………. 22 I.1.C.2. Pronostic d‟évolution……………………………………………………………………………….. 22  TAUX DE PSA………………………………………………………………………………... 22  STADE………………………………………………………………….. 23  VOLUME TUMORAL……………………………………………………………………………. 23  DIFFÉRENCIATION CELLULAIRE…………………………………………… 23  TABLEAU DE PARTIN………………………………………………………………………….. 25 I.1.D. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES ET IATROGÉNIE………………………………………………………… 26 I.1.D.1 Propositions thérapeutiques……………………………………………………………………….. 26  PROSTATECTOMIE……………………………………………………………………………. 26  RADIOTHERAPIE EXTERNE………………………………………………... 26  CURIETHERAPIE………………………………………………………………………………. 26  HORMONOTHÉRAPIE…………………………………………………….. 27  ULTRASONS FOCALISÉS HAUTE INTENSITE TRANSRECTAUX……………………………………… 27  AUTRES TECHNIQUES……………………………………………………………… 28 I.1.D.2. Abstention thérapeutique et surveillance active……………………………………………….. 28 30 I.2. LE DEPISTAGE : GENERALITÉS…………………………………………………………... I.2.A DÉFINITIONS……………………………………………………………………………………………... 30 I.2.B. EVALUATION D’UN PROGRAMME DE DÉPISTAGE………………………………………………………. 31 33 I.3. OUTILS DE DÉPISTAGE………………………………………………………………………..  10 I.3.A. TOUCHER RECTAL………………………………………………………………………………………. 33 I.3.B. DOSAGE SANGUIN DES PSA…………………………………………………………………………… 33 I.3.B.1. Dosage PSA sérique………………………………………………………………………………. 34  COMBINAISON TR ET PSA……………………………………………………………………………… 35  LE SEUIL………………………………………………………………………….. 36  LA FRÉQUENCE DE DOSAGE …………………………………………………………………… 36 I.3.B.2. Ajustement en fonction de l‟âge…………………………………………………………………... 36 I.3.B.3. Dosage des PSA libres…………………………………………………………………………….. 36 I.3.B.4. Dosage de la densité de la prostate ……………………………………………………………... 37 I.3.B.5. Calcul de la vélocité des PSA…………………………………………………………………….. 37 I.3.C. BIOPSIES………………………………………………………………………………………………... 37 I.3.D. AUTRES…………………………………………………………………………………………………. 38 I.4. LES RECOMMANDATIONS SUR LE DEPISTAGE DU CANCER 38 PROSTATIQUE : ……………………………………………………………………………………….. I.4.A. LES ARGUMENTS DE LA CONTROVERSE………………….. 38 I.4.A.1. Le cancer de la prostate, une priorité en santé publique ? ……………………………………. 38 I.4.A.2. Existence d‟un moyen de dépistage……………………………………………………………… 39 I.4.A.3. Problème de la performance du dosage sanguin des PSA pour le dépistage…………….… 39 I.4.A.4. Problème du surdiagnostic………………………………………………………………………… 39 I.4.A.5. La question de l‟efficacité des traitements……………………………………………………….. 42 I.4.A.6. Efficacité du dépistage en terme de réduction des mortalités globale et spécifique……….. 42 I.4.A.7. Iatrogénie et qualité de vie………………………………………………………………………… 46