Hémoptysie , livre ebook

304133LVP_TDM_S22_P02_C03.fm Page 1 Tuesday, 9. June 2020 11:23 11
Pneumologie
Chapitre S22-P02-C03 0 3 0 0 trophie anormale de ces artères. Les AB se résolvent en un réseau
nourricier pour les éléments du hile, le péricarde, l’œsophage, la plèvre
Hémoptysie 3 0 C - 2 0 P - 2 2 S médiastinale, la paroi aortique, les parois des bronches, des artères et
des veines pulmonaires, et pour les parois alvéolaires.
ANTOINE PARROT, ANTOINE KHALIL, JALAL ASSOUAD, Les AB présentent des particularités anatomiques avec des origines
MARIE-FRANCE CARETTE ET MURIEL FARTOUKH très variables, et un réseau anastomotique très développé entre les AB
elles-mêmes et les autres artères systémiques de trajet intrathoracique.
Les AB naissent habituellement de la face antérieure de l’aorte
thoracique descendante, dans un rectangle entre la bronche souche gaucheL’hémoptysie correspond à l’émission de sang par la bouche au cours
et la crosse aortique sur la radiographie thoracique de face. Surd’un effort de toux, provenant du secteur vasculaire thoracique vers le
l’ATDMV, l’ostium des AB siège sur la paroi antérieure mais surtoutsecteur aérien sous-glottique (voies aériennes ou parenchyme
pulmoantérolatérale droite de l’aorte, parfois même pour les AB à destinationnaire). Il s’agit d’un symptôme fréquent en pathologie thoracique (7 à
gauche.10 % des motifs de consultation de pneumologie, 10 à 15 % des
admissions en pneumologie, et 30 à 35 % des admissions en chirurgie Chaque arbre bronchique est vascularisé par trois artères bronchiques
thoracique). L’hémoptysie « symptôme » doit toujours être considérée de chaque côté, une artère supérieure, une artère moyenne ou
lingucomme un symptôme alarmant, méritant une enquête diagnostique laire, et une artère inférieure. Le nombre moyen de troncs pour donner
étiologique rapide, et dont la prise en charge thérapeutique repose ces 6 AB est de 2,7 troncs par patient [4]. Le tronc unique, tronc
artéavant tout sur celle de sa cause. Dans certaines situations plus rares, la riel bronchique complet, donnant les 6 AB est présent dans moins de
mise en jeu du pronostic vital à court terme conduit à considérer 4 % des cas. La vascularisation bronchique droite est dominée par un
l’hémoptysie comme une véritable maladie, nécessitant une prise en tronc artériel bronchique droit naissant d’un tronc broncho-intercostal
charge thérapeutique propre et urgente, qui prévaut généralement sur droit dans approximativement 80 % des cas. La particularité de ce tronc
celle de sa cause. La présentation clinique initiale, l’identification du broncho-intercostal droit, potentiellement dangereuse lors de
l’embolimécanisme et de la pathologie causale de l’hémoptysie, la prise en sation bronchique, est l’éventuelle naissance (< 4 % des cas) d’un
charge thérapeutique et le devenir des patients sont hétérogènes et les rameau spinal antérieur médian. Ce rameau vascularise la moelle
cervisituations cliniques peu comparables (études réalisées en milieu médi- codorsale, il naît toujours d’une artère intercostale, plutôt gauche, et
cal, radiologique, ou chirurgical ; effectifs variables de patients ; jamais d’une AB ; il peut donc naître des intercostales venant du tronc
périodes de temps couvertes variables ; plateaux techniques locaux dis- broncho-intercostal droit. Ce rameau spinal antérieur médian de la
ponibles variables). moelle cervicothoracique n’est pas visible en ATDMV avec les
techAu cours de ce chapitre, nous nous efforcerons d’analyser étape par niques actuelles, contrairement à l’artère d’Adamkiewicz (rameau spinal
étape la démarche diagnostique nécessaire à une prise en charge théra- antérieur médian du cône médullaire) dont la naissance est plus distale,
e e peutique adaptée, en soulignant que la quasi-totalité des études dispo- à partir des 6 et 7 artères intercostales ; et dont le diamètre est 2 à 3 fois
nibles dans la littérature sont des études observationnelles, ouvertes, plus important que celui de la moelle cervicothoracique. La
représentanon contrôlées, rapportant l’efficacité et la sécurité d’une mesure thé- tion la plus fréquente (27 à 41 %) est la naissance à droite d’un tronc
rapeutique pour une population de patients dans un système de soins broncho-intercostal droit donnant l’ensemble des artères bronchiques
donné. Il ne s’agit pas de médecine fondée sur des preuves, mais basée droites, avec à gauche deux troncs bronchiques isolés. Les AB peuvent
sur un certain empirisme combinant les données de la littérature, le avoir une naissance qualifiée d’atypique ou d’ectopique, selon la
prévabon sens clinique et l’expérience acquise. lence de la configuration de leur naissance en dehors du rectangle entre
la bronche souche gauche et la crosse aortique. Les AB sont dites
atypiques quand elles naissent de la crosse de l’aorte ou légèrement plus bas
Angio-anatomie thoracique que la bronche souche gauche ; ces configurations représentent plus de
75 % des AB d’origine anormale. Dans les autres situations, on parle
La vascularisation intrathoracique normale est formée par un double d’AB ectopiques, qui peuvent naître des troncs supra-aortiques ou de
système à visée bronchopulmonaire, l’un nourricier (artères bronchiques) leurs branches, notamment des artères thoraciques internes.
et l’autre fonctionnel (artères pulmonaires). En pathologie, ces deux Les AB ont un trajet médiastinal accompagnant les bronches à
trasystèmes peuvent être impliqués, et d’autres vaisseaux peuvent égale- vers les hiles pulmonaires, contrairement aux artères systémiques non
ment participer à la genèse de l’hémoptysie, notamment les artères sys- bronchiques qui ont un trajet trans-pleural, à l’exception des artères du
témiques non bronchiques et plus rarement les gros vaisseaux de trajet ligament triangulaire. Les AB sont anastomosées entre elles, de façon
intrathoracique. homo- ou controlatérale. Elles sont aussi anastomosées avec des artères
systémiques, notamment les artères sous-clavières et leurs branches.
Circulation systémique bronchique normale
Les collatérales naissant des AB peuvent être à destinée de la trachée,
des vasa vasorum aortiques mais surtout du rameau œsophagien infé-La vascularisation systémique physiologique est assurée par le réseau
rieur. Ce dernier naît directement de l’aorte ou de l’AB inférieureartériel systémique bronchique. Les artères bronchiques (AB) sont de
gauche, dont l’embolisation peut être à l’origine d’une ischémiepetite taille à l’état physiologique normal, à peine visibles dans le
œsophagienne.médiastin (< 1,5 mm de diamètre) et non visibles au niveau hilaire (0,5
à 0,75 mm de diamètre) sur l’angiotomodensitométrie volumique Il existe des anastomoses entre le système bronchique et le système
(ATDMV). La visibilité des AB au niveau hilaire est un signe d’hyper- pulmonaire. À l’état physiologique, ces anastomoses sont de petite
1 S22-P02-C03