Le district sanitaire urbain en Afrique subsaharienne Enjeux, pratiques et politiques , livre ebook
458
pages
Français
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2004
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Ebook
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Publié par
Date de parution
01 janvier 2004
Nombre de lectures
0
EAN13
9782845864894
Langue
Français
Poids de l'ouvrage
2 Mo
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Daniel Grodos
Le district sanitaire urbain en Afrique subsaharienne
Enjeux, pratiques et politiques
Préface de René Tonglet
KARTHALA - UCL
LE DISTRICT SANITAIRE URBAIN EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE
KARTHALAsur Internet : http://www.karthala.com Paiement sécurisé
Couverture : Attente devant le bloc opératoire de l’hôpital de Kérouané, Guinée (Photo : Bernard et Catherine Desjeux)
© Éditions KARTHALA, 2004 ISBN : 2-84586-489-2
Daniel Grodos
Le district sanitaire urbain en Afrique subsaharienne
Enjeux, pratiques et politiques
Préface de René Tonglet
Éditions Karthala 22-24, boulevard Arago 75013 Paris
Université catholique de Louvain Place de l’Université 1348 Louvain-la-Neuve
En mémoire de ma mère
A mes enfants qui se sont demandé pendant des années ce que Papa faisait
REMERCIEMENTS
Sans l’invitation pressante de mon ami René Tonglet, je ne me serais jamais mis à ce travail. Sans ses encouragements vigoureux, je ne l’aurais jamais terminé. La patience d’Etienne Kaboré, médecin chef de district, et d’Arsène Ganaba, gestionnaire du centre médical Paul VI à Ouagadougou, m’ont beaucoup appris. Les agréables et exigeantes confrontations d’idées avec Pierre Mercenier et Remo Meloni, dont Marc De Bruycker a été l’initiateur, ont nourri plu-sieurs chapitres de ce travail. La partie théorique de cette thèse a bénéficié de l’appui du projet Études des systèmes de santé de la DG XII de la Commission européenne (projet de recherche STD3 INCO / DC / Health, n° TS3-CT94-0326). La comparaison des systèmes de santé de Cotonou, Ouagadougou et Yaoundé a été réalisée dans le cadre de deux études en appui à la politique de coopération (PAP 1997 et 1999), financées par convention entre la Commission de la coopération universitaire au développement (CUD) du Conseil interuniversitaire des universités francophones de Belgique (CIUF) et l’Administration générale de la coopération au développement (AGCD). J’ai eu le plaisir de la mener et de bénéficier de l’accueil de Paul Hubert et de son épouse, de Frank De Paepe, et de Remo Meloni. L’évaluation finale du Projet Pikine à Dakar a été confiée à l’Unité d’épi-démiologie de l’Université catholique de Louvain par l’Administration générale de la coopération au développement. J’ai eu l’honneur de conduire l’équipe d’évaluateurs, en une parfaite collaboration entre Elhadji Amadou Mbow, Amadou Djibril Bâ, Cheikh Niang, Abdou Dieng, Leo Devillé, et Jean-Claude Deheneffe, sous l’œil attentif de Pierre Pol Vincke et la révision scrupuleuse de Myriam Malengreau. Le développement du district sanitaire Paul VI à Ouagadougou a été le fruit d’un projet cofinancé par l’Union européenne (Projet ONG / PVD / 1995 / 424 / BE), Misereor (Aix-la-Chapelle) et l’Association pour le développement par la recherche et l’action intégrées (ADRAI, Louvain-
la-Neuve). Ce projet a également bénéficié de deux crédits de recherche du Fonds de la recherche scientifique médicale (FRSM) n° 3.4510.96 et 3.4530.99. J’en ai assuré l’assistance technique principale.
Préface
René TONGLET Professeur d’épidémiologie et santé publique à l’Université catholique de Louvain
En 1978, l’Organisation mondiale de la santé et l’UNICEF organi-saient la Conférence internationale d’Alma Ata et proposaient la straté-gie des soins de santé primaires avec l’objectif d’atteindre « la santé 1 pour tous en l’an 2000 » . Cet appel à une remise en question des habi-tudes de pensée et d’action qui avaient orienté jusque-là les politiques de santé dans le monde impliquait de rompre avec la centralisation des sys-tèmes de santé existants et fut le signal d’une mobilisation internationale en faveur d’une approche globale des problèmes de la santé et du déve-2 loppement . Cependant, alors que le défi à relever exigeait un long travail 3 d’expérimentation sociale , dès le lendemain de la conférence, certains 4 commençaient à rédiger la chronique d’un échec annoncé . C’est ainsi que, par exemple, dix ans plus tard, les participants au colloque de Bamako sur « La recherche médicale dans l’espace scientifique francophone » concluaient déjà avec satisfaction à « la fin d’une décennie dominée
1. Organisation mondiale de la santé, Déclaration d’Alma Ata, Rapport de la confé-rence internationale sur les soins de santé primaires, Alma Ata, URSS, Genève, 1978. 2. Gish O., « The political economy of primary care and “Health by the people”: an historical exploration »,Social Science & Medicine,1979, n° 13, pp. 203-11. 3. Bryant J.H., « WHO’s program of health for all by the year 2000: a macrosystem for health policy making – a challenge to social science research »,Social Science & Medicine,1980, n° 14, pp. 381-86. 4. Walsh J., Warren K.S, « Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries »,New England Journal of Medicine,1979, n° 301, pp. 967-74. Evans J., Lashman Hall K., Warford J., « Shattuck lecture – Health care in the develo-ping world: problems of scarcity and choice », New England Journal of Medicine,1981, n° 305, pp. 1117-27.
II
DISTRICT SANITAIRE URBAIN EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE
par l’esprit d’Alma Ata ».Le Mondeprêtait alors au professeur Marc Gentilini les propos suivants : « On sait aujourd’hui que les soins de santé primaires n’ont pas atteint leur objectif (...). Alma Ata n’était au fond que la résultante de tout ce qui allait dans le sens de démarches populaires pseudo-démocratiques, dans le sens de tout pour le peuple, rien que pour le peuple. Finalement, c’est un fiasco, comme celui des 5 régimes qui développaient ces idées » . Formulé avec assurance, ce dia-gnostic accusateur se trompait cependant de cible. A l’examen, il s’agis-sait moins, en effet, de sanctionner l’échec du modèle des soins de santé primaires que celui de trop nombreuses tentatives irréfléchies, impa-tientes et brouillonnes de mise en œuvre de celui-ci, donnant la priorité aux solutions techniques, conçues et appliquées de manière dogmatique, comme autant de trucs et de ficelles à valeur prétendument universelle (le médecin aux pieds nus, les agents de santé communautaires, les comités de santé, le district de santé, la standardisation des tâches, le paquet minimum d’activités de santé, etc.), plutôt qu’au travail en profondeur qui était nécessaire pour prendre en compte les contraintes méthodolo-giques, techniques et politiques caractéristiques des systèmes de santé 6 locaux et faisant obstacle à leur développement . En 2004, plus de vingt-cinq ans après Alma Ata, l’optimisme n’est toujours pas de mise et l’expérience internationale en matière de déve-loppement sanitaire montre à suffisance que les effets et l’impact des politiques mises en œuvre, quels qu’en soient les fondements idéolo-giques, ne sont pas à la hauteur des espérances entretenues et des 7 moyens mobilisés . Non seulement certains problèmes de santé, particu-lièrement dans les pays les plus pauvres, ont profondément changé de nature et d’ampleur – songeons, entre autres, à la pandémie mondiale de l’infection à VIH, à l’émergence ou la réémergence d’autres maladies infectieuses, à l’importance croissante des maladies chroniques, etc. – e mais encore près d’un milliard de personnes abordent le XXI siècle sans avoir accès à des soins de santé élémentaires et bien plus encore sont pri-vés de soins de qualité. Certains commentateurs n’hésitent pas à parler 8 d’un véritable apartheid médical à l’échelle mondiale . Sans distordre à ce point le sens des mots (car l’apartheid suppose une volonté délibérée d’exclure et une intention politique revendiquée de discrimination), il faut
5. Nau J.Y., « Afrique: recherche médicale en souffrance », Sélection hebdomadaire duMonde, 28 décembre 1989. 6. Green R.H., « Politics, power and poverty: health for all in 2000 in the third world? », Social Science & Medicine,1991, n° 37, pp. 745-55. 7. Naudet J.D., « Trouver des solutions : vingt ans d’aide au Sahel », Paris, OCDE, 1999. 8.Le Monde diplomatique, « Apartheid médical. Manière de voir », n° 73, février-mars 2004.
PRÉFACE
III
bien reconnaître que la négligence, l’indécision, l’indifférence, le manque de vision et d’engagement, la dispersion dans la poursuite d’objectifs fragmentaires, l’insuffisante prise de conscience des enjeux ainsi que, trop souvent, l’absence d’obligation de rendre des comptes, conduisent à tolérer une situation intolérable où les plus démunis face à la maladie sont oubliés avec leur souffrance ou n’ont accès qu’à « une médecine inhospi-9 talière » . Face à un tel constat, l’efficacité de la solidarité internationale en matière de santé paraît aujourd’hui dérisoire et la légitimité de l’aide au développement sanitaire peut à bon droit être mise en cause, dans le chef des bailleurs de fonds comme des bénéficiaires de ceux-ci. L’observation des pratiques sur le terrain montre sans équivoque que le champ de la coopération au développement sanitaire est devenu le plus souvent un espace de consommation inefficiente de ressources limitées et un lieu de production d’activités sans effets suffisants sur la santé de la population. Les objectifs fixés sont trop souvent mal adaptés aux besoins, les poli-tiques sanitaires versent dans une rhétorique sans rapport avec les diffi-cultés réelles des systèmes de santé, et les manières de faire compliquent – au lieu de faciliter – la tâche des bénéficiaires de l’aide pour s’appro-prier et pour gérer les instruments de coopération mis à leur disposition. La très large utilisation du modèle du « projet » et des instruments de programmation par objectifs qui lui sont liés a contribué à répandre une vision mécaniste, cybernétique, des interventions en appui au secteur de la santé, conçues comme l’addition de programmes censés fonctionner grâce à un contrôle mécanique. La métaphore cybernétique détermine les modes opératoires : séparation de la planification, de l’exécution et de l’évaluation ; adoption d’un modèle systémique élémentaire fondé sur la séquence input-process-output ; attention prioritaire accordée à la pro-duction de flux d’informations ; rigidité de la planification dans le temps ; volonté d’obtenir des résultats à court terme quitte à contourner les contraintes sans les réduire. Sous des apparences rationnelles, ce modèle et cette métaphore supposent en fait que la finalité harmonieuse du projet est souhaitée et déjà potentiellement réalisée, que les acteurs sont mus par une vision partagée de l’intérêt collectif et qu’il suffit de procéder aux investissements et à la surveillance nécessaires pour réaliser le pro-gramme voulu. Dans ces conditions, les efforts déployés pour atteindre des objectifs programmatiques limités (comme l’extension de la couverture vaccinale ou la prise en charge de telle ou telle maladie prioritaire) pren-nent le pas sur ceux qui devraient être produits pour organiser et gérer un secteur social cohérent. La focalisation sur les moyens à mobiliser
9. Jaffré Y. et Olivier de Sardan J.P.,Une médecine inhospitalière, Paris, Karthala, 2003.
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