Enquête nationale sur la pharmacie, mai 1993
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01 janvier 1996
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Français
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4 Mo
Résultats d'une enquête sur les prescriptions pharmaceutiques réalisée à partir de l'analyse de 127958 ordonnances.& Les principales conclusions sont les suivantes :
- trois familles thérapeutiques (système nerveux central, appareil cardio-vasculaire, appareil digestif et métabolisme) regroupent 52 % des prescriptions,
- Les groupes pharmacologiques des analgésiques, psycholeptiques, antibiotiques et antitussifs représentent plus du quart des lignes de prescription,
- le paracétamol est la molécule la plus prescrite, le Doliprane, la spécialité la plus prescrite précédant l'Aspégic et le Temesta,
- enfin, lorsque l'analyse porte sur les montants réglés, apparaissent alors en premières positions les médicaments destinés à l'appareil cardio-vasculaire, les antibiotiques et comme produit l'Augmentin.
Voir
- trois familles thérapeutiques (système nerveux central, appareil cardio-vasculaire, appareil digestif et métabolisme) regroupent 52 % des prescriptions,
- Les groupes pharmacologiques des analgésiques, psycholeptiques, antibiotiques et antitussifs représentent plus du quart des lignes de prescription,
- le paracétamol est la molécule la plus prescrite, le Doliprane, la spécialité la plus prescrite précédant l'Aspégic et le Temesta,
- enfin, lorsque l'analyse porte sur les montants réglés, apparaissent alors en premières positions les médicaments destinés à l'appareil cardio-vasculaire, les antibiotiques et comme produit l'Augmentin.
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ENQUETE NATIONALE
SUR LA PHARMACIE
MAI 1993
JANVIER 96
Caisse Nationale des Travailleurs Salaris
La documentation Française : Enquête nationale sur la pharmacie
de
l©Assurance Maladie Scurit Sociale
PARTICIPANTS
RESUME
1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODES 2.1. Dfinition de la population des individus statistiques 2.2. Echantillonnage 2.3. Recueil et saisie des donnes 2.4. Validation 2.4.1. Les fournitures du TIPS 2.4.2. Les erreurs de slection 2.4.3. Les documents de facturation slectionns automatiquement mais non fournis par le Service Mdical 2.4.4. Les documents de facturation sans ordonnance 2.4.5. Les bordereaux615 2.4.6. La validation financire 2.5.Analyse statistique
1
2 3
4
4 5 5 6 6 8 8 14 8 8 9 9 12 12 12 14 14
3. RESULTATS 3.1. Les spcialits allopathiques 15 36 3.1.1. La frquence des lignes de prescription en fonction des produits pharmaceutiques et de leurs modes de regroupements16 22 3.1.2. La rpartition des montants rgls en fonction des produits pharmaceutiques et de leurs modes de regroupements23 25 3.1.3. Les relations entre, d©une part, le taux de prise en charge et d©autre part, la frquence des lignes de prescription ainsi que les montants rgls 3026 3.1.4. Le nombre de lignes de prescription de spcialits allopathiques par ordonnance30 32 3.1.5. La prescription des produits pharmaceutiques en fonction de la spcialit mdicale du prescripteur32 33 3.1.6. La conformit du libell de la prescription aux textes rglementaires 3433 3.1.7. Respect de l©arrêt du 7 octobre 1991 sur la dure de prescription des spcialits pharmaceutiques vise anxiolytique et hypnotique35 3.1.8. La dlivrance des mdicaments36 3.2. Les spcialits homopathiques, les prparations magistrales, et les mdicaments imports 37 39 3.2.1. Les spcialits homopathiques37 3.2.2. Les prparations magistrales37 39 3.3. Les bnficiaires 39 40 3.4. Les documents de facturation 40 41
4. DISCUSSION 4.1. De la reprsentativit de l©chantillon 4.2. Des rsultats de l©enquête 4.2.1. Quels produits pharmaceutiques ? Pour qui ? Prescrits par qui ? 4.2.2. Des montants rgls par l©Assurance Maladie 4.2.3. De l©application des textes rglementaires
LEXIQUE
ANNEXES
La documentation Française : Enquête nationale sur la pharmacie
42 47 42 45 45 47 45 46 46 47 47
48 53
54 122
CNAMTS-ENSM-DGASIM-Mission ESP/RIM-DrCAM/DrPF/PN/NB-Mission Pharmacie-DrGP/DrMR/DrML/DrMW-janvier96
ENOUETE NATIONALE SUR LA PHARMACIE
MAITRE D©OUVRAGE Monsieur le Directeur de la CNAMTS Monsieur le Mdecin Conseil National
MAITRE D©OUVRAGE DELEGUE Dr M. RICA TTE (ENSM - Mission Pharmacie)
MAITRE D©OEUVRE Dr P. FENDER (ENSM - Responsable Mission ESP/RIM)
CONDUITE DE PROJET
CONCEPTION Chef de projet : LAROZE (ERSM Montpellier)Dr M. Chefs de projet adjoints (ENSM - Responsable MissionDr P. FENDER ESP/RIM) Dr D. GANAY (ERSM Dijon) EXPLOITATION Chef de projet : Ile (ERSM MEGNIGBETODr C.A. de France) Chef de projet adjoint : Mission ESP/RIM)Dr P. FENDER (ENSM - Responsable Mise en forme :P. NORGUET - Mission (ENSM ESP/RIM) N. BERNARDON (ENSM - Mission ESP/RIM)
AVEC LA PARTICIPATION
POUR LA CONCEPTION CNAMTS :
ERSM :
A. BOUREZ (Agence Comptable) G. DORME (DGR) Dr M. LARREUR (ENSM) Dr M. RICATTE (ENSM) Dr N. CARRIE (ERSM Montpellier) Dr D. DUCROCQ (ELSM Roubaix) Dr B. KERA UDREN (ERSM Rennes) Dr P. RIOU (ERSM Nantes) Dr M. WEBER (ERSM Ile de France) Dr J.L. ZANNI (ERSM Dijon)
POUR LES TESTS ERSM, ELSM et CPAM de Bordeaux, Toulouse, Strasbourg, Auch, Tarbes, Colmar POUR LA REALISATION Les Pharmaciens Conseils du Rgime Gnral et leurs collaborateurs Les Directions et le personnel des Caisses Primaires du Rgime Gnral POUR L©EXPLOITATION Dr M. RICA TTE (ENSM) Dr G. PILLA T (ERSM Nantes) Dr M. WEBER (ERSM Ile de France)
La documentation Française : Enquête nationale sur la pharmacie
- Page 1 -
Enquête sur la
pharmacie
CNAMTS
RESUME
Le service national du contrôle mdical avec la participation des Caisses Primaires d©Assurance Maladie a ralis une enquête nationale pour connaître, d©une part la rpartition des mdicaments prescrits, prsents au remboursement selon leur nature et leur montant rembours, d©autre part, la conformit de la rdaction des ordonnances et de leur dlivrance aux dispositions rglementaires du Code de la Sant Publique.
Pour atteindre ces objectifs, nous avons constitu un chantillon reprsentatif au 1/48me des documents de facturation accompagns des ordonnances de mdicaments et prsents au remboursement entre le 10 et le 15 mai 1993 inclus. L©chantillon tait constitu de 158 674 documents de facturation dont 19,36% ont t exclus en raison, soit d©erreurs de slection, soit de dfaut de prsentation des documents de facturation ou des ordonnances. Les donnes de sept caisses d©assurance maladie sur 132 et de six sections locales mutualistes sur neuf ont ainsi t limines. Les spcialits pharmaceutiques ont t ordonnes selon la classification dveloppe par un groupe europen dnomm "European Pharmaceutical Market Research Association". L©analyse a port sur 127 958 ordonnances. Pour 125 987 d©entre elles, soit 98,44%, tait indiqu au moins une spcialit allopathique ; ces 125 987 ordonnances taient composes de 405 359 lignes de prescription correspondant 30% des produits pharmaceutiques parmi les 5000 contenus dans le dictionnaire Vidal. Trois familles thrapeutiques sont l©honneur : celle du systme nerveux central (19%), celle de l©appareil cardio-vasculaire (17%) et celle de l©appareil digestif et du mtabolisme (16%). Les groupes pharmacologiques des analgsiques (9%), psycholeptiques (7%), antibiotiques (5%) et antitussifs (5%) reprsentaient plus du quart des lignes de prescription rparties dans les 87 groupes pharmaceutiques de la classification prsents dans notre chantillon. Le paractamol tait la molcule la plus prescrite, le DolipraneÊ, la spcialit la plus prescrite prcdant l©AspgicÊ et le TemestaÊ. Le classement des familles, groupes ou produits est profondment transform lorsque l©analyse porte sur les montants rgls (plus de 18 millions de francs). Apparaissent alors en premires positions, pour les familles l©appareil cardio-vasculaire (27%), pour les groupes les antibiotiques (11%), pour les produits l©AugmentinÊ avec 233 481 francs rgls dans l©chantillon. Le nombre de lignes de prescription par ordonnance est rest inchang entre 1983 et 1993 (3,6 lignes pour les gnralistes). Cette observation conduit imputer l©augmentation des dpenses de pharmacie,
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non un allongement des ordonnances, mais la croissance du nombre d©actes accompagns d©une ordonnance de mdicaments ainsi qu© la substitution d©anciens mdicaments par des nouveaux plus coûteux. Les pharmaciens conseils qui sont l©origine de cette enquête ont galement valu le respect par les prescripteurs et les pharmaciens d©officine des modalits rglementaires concernant la rdaction et l©excution des ordonnances. La rglementation porte essentiellement sur l©obligation faite par le Code de la Sant Publique, pour le prescripteur de porter la posologie, la quantit ou la dure de traitement ; pour le pharmacien de dlivrer la quantit de mdicaments la plus adquate la thrapeutique prescrite. Dans 81% des cas, les ordonnances sont libelles conformment au Code de la Sant Publique. L©absence totale d©indications concernait 1 585 lignes de prescription et 459 spcialits pharmaceutiques, en majorit des mdicaments usage externe (pommades et soluts) ainsi que quelques solutions buvables. Lorsque le mdecin indique la posologie, le pharmacien se conforme aux rgles de dlivrance dans 97% des cas. En revanche, dans le cas contraire, si le mdecin n©indique pas la posologie, la dlivrance est moins rigoureuse (plus du tiers). La porte de nos rsultats est conditionne par les caractristiques de la population qu©ils dcrivent. Nous parlons exclusivement de lignes de prescription apparaissant sur des ordonnances pour des patients affilis au Rgime Gnral et prsentes au rglement des Caisses entre le 10 et le 15 mai 1993 inclus en sachant que la reprsentativit de notre chantillon n©a pas t biais par l©exclusion de certains documents de facturation. La principale limite de cette enquête rside dans sa situation dans le temps. Elle est rvlatrice des rglements du dbut mai 1993. Mais la comparaison avec les chiffres de l©enquête annuelle de 1983 nous permet une approche moins rigide car nous observons une relative stabilit des rpartitions relatives entre les donnes annuelles de 1983 et celles de mai 1993.
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1. INTRODUCTION
2.
A la demande du Directeur de la Caisse Nationale d©Assurance Maladie des Travailleurs Salaris (CNAMTS) et du Mdecin Conseil National, une enquête sur les prescriptions pharmaceutiques a t effectue pour connaître la rpartition des mdicaments en fonction de leur nature au sein de ceux qui ont t rgls par le Rgime Gnral de l©Assurance Maladie entre le 10 et le 15 mai 1993.
En effet, les seules donnes d©information sur la pharmacie dont disposait la CNAMTS taient la ventilation des montants rembourss par taux de prise en charge; ces donnes sont systmatiquement recueillies au cours du rglement des prestations par l©Assurance Maladie. La nature des mdicaments prescrits ne pouvait être connue par la CNAMTS sans une enquête mdicalise parce qu©aucun codage ne lui tait accessible; de même, aucune donne concernant le recours par les mdecins traitants des mdicaments non remboursables n©tait disponible.
L©objectif principal de cette tude tait ainsi la connaissance de la nature des mdicaments prescrits et rgls par le Rgime Gnral.
Les objectifs secondaires taient d©observer :
. l©application des textes rglementaires propos de la dlivrance des mdicaments, la facturation des prparations magistrales et de la dure de prescription de spcialits vise hypnotique ou anxiolytique,
. la qualit de la rdaction des ordonnances en fonction du code de la sant publique,
. l©âge et le sexe des bnficiaires,
MATERIEL ET METHODES
2.1. Dfinition de la population des individus statistiques
L©individu statistique cibl par l©enquête tait la ligne de prescri(p*t): oni
. pour les spcialit(*s) touteallopathiques, la ligne de prescription correspond spcialit pharmaceutique prescrite sous une forme, un dosage galnique, un conditionnement dtermins et identifie par un code CIP(*),
. pour les spcialits homopathiques(*),la ligne de prescription correspond toute spcialit prescrite sous une forme galnique, une dilution et un conditionnement dtermins,
(*) Cf. lexique
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. pour les prparations magistrales(*), la ligne de prescription correspond la totalit de la formule, quelque soit le nombre de principes actifs composant la prparation.
La population a t dfinie comme l©ensemble des lignes de prescription portes sur des ordonnances :
. rgles entre le 10 et le 15 mai 1993 inclus par le Rgime Gnral stricto sensu et les Sections Locales Mutualistes (SLM),
. dlivres par les pharmacies d©officine ou les pharmacies des tablissements publics ou privs participant au service public hospitalier pour des malades non hospitaliss.
L©unit de recueil a t le dco(m*)pte
Les Caisses Primaires d©Assurance Maladie (CPAM) possdent une liste des dcomptes qui comprennent chacun un ou plusieurs documents de facturation(*); ceux-ci sont associs une ordonnance(*). Chaque ordonnance contient une ou plusieurs lignes de prescription.
Sont exclus du champ de l©enquête :
. les fournitures et produits dittiques relevant du Tarif Interministriel des Prestations Sanitaires (TIPS),
. les mdicaments pour nutrition entrale.
2.2. Echantillonnage
L©enquête nationale sur la pharmacie a eu lieu dans toutes les Caisses l©exception de celles de la Guadeloupe et de la Runion.
Le nombre important de lignes de prescription par an et l©absence de codage des mdicaments interdisaient toute tude exhaustive eu gard aux moyens du Service Mdical de l©Assurance Maladie. En effet, nous avions estim 1,2 million le nombre de dcomptes journaliers portant sur la prestation de pharmacie, soit 6 millions au cours d©une semaine de rglement. Pour des raisons rglementaires, le stockage informatique maximal des dcomptes par l©Assurance Maladie est limit six mois; une tude rapide sur une anne entire semblait donc impossible. Le sondage aurait pu porter sur la base de donnes de six mois mais la recherche des dcomptes au sein des archives des caisses aurait t complexe et fastidieuse. La reprsentativit d©un tel chantillon n©aurait, par ailleurs, pas pu porter sur la population annuelle des lignes de prescription puisque la base aurait t semestrielle. C©est pourquoi les concepteurs de l©enquête, conciliant reprsentativit et relative facilit du tirage au sort de l©chantillon, ont choisi d©extraire un chantillon au sein d©une population des
(*)Cf. lexique
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lignes de prescription rgles au cours d©une semaine bien prcise, celle du 10 au 15 mai 1993.
Pour dterminer le nombre ncessaire d©ordonnances analyser, NormacolÊ et Vivalan LPÊ ont t considrs comme mdicaments cibles prescrits avec une frquence de 20 lignes de prescription pour 100 000 (soit 0,020%). La prcision retenue tant de 5 pour 100 000 (0,005%), il tait ncessaire d©analyser environ 310 000 lignes de prescription. D©aprs les tudes antrieures mentionnant en moyenne 3,2 lignes de prescription par ordonnance (enquête «Morbidit -Prescriptions pharmaceutiques - Rsultats de la 1re anne » - Nov. 1982 - Nov. 1983 - Paris, CNAMTS, Sept. 85), 100 000 ordonnances environ devaient être analyses, soit au minimum 100 000 documents de facturation.
En faisant l©hypothse d©une seule ordonnance par dcompte, nous avons estim qu©un sondage au 1/48me des dcomptes (soit 125 000 dcomptes environ) devait suffire.
Les modalits de tirage au sort ont fait appel la technique des sondages deux degrs dans chaque Caisse :
. une slection pseudo-alatoire a consist tirer au sort les ordonnances prsentes par des bnficiaires (assurs et ayant droits) relevant d©un assur n en mars aux Caisses entre le 10 et le 15 mai 1993 inclus ; cette opration a t ralise informatiquement pour le Rgime Gnral stricto-sensu dans chaque Caisse ; la slection a t manuelle dans les Sections locales Mutualistes (SLM),
. Le second degr a consist tirer au sort un quart de ces ordonnances l©aide d©un logiciel gnrateur de nombres au hasard.
La reprsentativit a t ainsi obtenue au niveau de chaque Caisse.
2.3. Recueil et saisie des donnes
Les CPAM ont transmis chaque ELSM les documents de facturation slectionns. Ces derniers ont t analyss par les pharmaciens conseils qui ont rempli une fiche de recueil anonyme pour chaque document de facturation.
La fiche de recueil anonyme comportait principalement deux parties (Annexe I) permettant de recueillir :
. les informations relatives aux documents de facturation et aux ordonnances,
. les informations relatives aux lignes de prescription mdicamenteuse ; ces informations taient rparties en deux groupes :
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le groupe 1correspondait aux spcialits homopathiques, aux prparations magistrales allopathiques ou homopathiques, hospitalire(*s)ou non hospitalires, et aux mdicaments imports(*),
le groupe 2 remboursables ou non,correspondait aux spcialits allopathiques dlivres en officine ou par les pharmacies hospitalires aux malades ambulatoires, ou factures sur bordereau 615(*) dans le cadre de la chimiothrapie ambulatoire des tablissements de sant privs. Le nom et le code CIP(*) de la spcialit ont t recueillis.
Pour chaque document de facturation, la fiche de recueil anonyme tait compose d©une feuille principale et ventuellement d©une ou plusieurs feuilles secondaires. Lorsque le document de facturation contenait simultanment des prescriptions sur ordonnance ordinaire(*) et des prescriptions sur ordonnance spciale(*), ou lorsque les 10 lignes prvues sur la feuille principale ne suffisaient pas pour saisir les spcialits allopathiques prescrites sur une même ordonnance, une feuille secondaire tait remplie.
En plus des informations portant sur la nature des spcialits pharmaceutiques prescrites, le pharmacien conseil devait se prononcer sur la conformit de la prescription et de la dlivrance aux textes rglementaires : articles R.5194 et R. 5148bis du code de la Sant Publique(*), arrêt du 7 octobre 1991 modifi, article R. 163-1 du code de la Scurit Sociale et arrêt du 12 dcembre 1989(*), article 6 de la convention mdicale de 1993 (arrêt du 25 novembre 1993).
La saisie des informations anonymes a t ralise dans les ELSM sur une grille informatique ralise sous CLIPPER par le service Expertise en Sant Publique et Recherche d©Informations mdicalises (ESP/RIM) de l©Echelon National du Service Mdical (ENSM). Une table de codification tablie par le service Pharmacie de l©ENSM en liaison avec la base de donnes THERIAQUE du centre national d©information sur le mdicament hospitalier et la base SEMPEX-DATA de la socit d©ditions mdico-pharmaceutiques (S.E.M.P) a t utilise au cours de la saisie informatique afin de vrifier la correspondance entre le code CIP et le nom de la spcialit pharmaceutique. Cette table contient aussi des informations sur le taux de remboursement des mdicaments, leur prix de vente public et la classification thrapeutique.
La classification thrapeutique utilise est celle dveloppe par le groupe europen E.Ph.M.R.A. (European Pharmaceutical Market Research Association) qui compte quatre niveaux :
. lepremier niveau en quinze famillescorrespond au regroupement des spcialits pharmaco-thrapeutique(s*)(systme nerveux central ou systme cardio-vasculaire par exemple) ; il est anatomique,
(*) Cf. lexique
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. le deuxime niveauregroupe les spcialits au sein de 91 groupes pharmacologiques(*)(les inhibiteurs de l©enzyme de conversion par exemple) ou thrapeutiques (les analgsiques par exemple),
.les troisime et quatrime niveauxcorrespondent des regroupements, soit pharmacologiques (anti-ulcreux par exemple) soit chimiques (cphalosporines par exemple).
Le logiciel de saisie a permis des contrôles immdiats sur de nombreuses variables.
Les informations saisies ont t transmises sous forme magntique aux Echelons Rgionaux du Service Mdical (ERSM). Ceux-ci ont ralis une deuxime validation logique des donnes provenant des ELSM grâce des contrôles diffrs, puis ont envoy l©ENSM une disquette regroupant les donnes de la rgion.
2.4. Validation
161 331 documents de facturation ont t enregistrs par l©ensemble des ELSM ; parmi ces documents, 2 145 ont ncessit l©utilisation concomitante d©une feuille principale et de feuilles secondaires. Le montant total factur(*) pour ces documents de facturation s©lve 35 519 355 francs.
2.4.1. Les fournitures du TIPS
Parce qu©ils peuvent être rgls par les CPAM avec le même « code Prestation » que les mdicaments lorsqu©ils sont mis par des pharmacies d©officine, des documents de facturation comportant des fournitures du TIPS ont t slectionns informatiquement tort. Il a donc fallu liminer ces documents de facturation secondairement au cours de l©exploitation statistique car les fournitures du TIPS taient exclues du champ de l©enquête. Ces documents de facturation sont au nombre de 1 036 et reprsentent 0,64% de l©ensemble de notre chantillon.
2.4.2. Les erreurs de slection
(*) Cf. lexique
Les erreurs de slection correspondent en majorit des documents de facturation prsents au remboursement en dehors de la priode de slection (10 au 15 mai 1993) qui ont t transmis au service mdical en même temps que ceux intressant l©enquête.
Les 865 documents de facturation (0,54% du total) provenant d©erreur de slection ont t limins de l©analyse.
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