Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux

MINISTÈRE DE L'ÉCONOMIE  MINISTÈRE DU BUDGET 
DES FINANCES  DES COMPTES PUBLICS 
ET DE l’INDUSTRIE  ET DE LA RÉFORME DE L’ÉTAT 





 
 
RAPPORT  
 
N° 2011­M­056­01 
 
 
 
 
Évaluation de la tarification des soins 
hospitaliers et des actes médicaux 
 
 
 
 
 
Établi par 
 
 
 
PHILIPPE PASCAL  JUSTINE COUTARD  EMMANUEL DUPUY 
Inspecteur des finances  Inspectrice des finances  Inspecteur des finances 
     
RÉDÉRIC VARNIER    GÉRALDINE WELTER F
Inspecteur des finances    Inspectrice des finances 
AVEC L’ASSISTANCE DE  
MATTHIEU OLIVIER 
Inspecteur adjoint des finances 
     
 
SOUS LA SUPERVISION DE  
BRUNO DURIEUX 
Inspecteur général des finances 
 
 
 
­ AVRIL 2012 ­

Rapport 
 
SYNTHÈSE 
Les  systèmes  de  financement  de  soins  comportent  deux  principaux outils  tarifaires :  la 
tarification à l’activité (T2A) applicable aux prestations des établissements de santé dans les 
domaines de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique et la classification commune des 
actes médicaux (CCAM) applicable aux actes techniques réalisés en ville.  
La mission s’est attachée à évaluer la capacité de ces deux outils à répondre aux objectifs qui 
leur sont assignés. Dans leur modèle d’origine, les instruments de tarification visent, dans une 
logique  principalement  médico‐économique,  à  financer  la  production  du  meilleur  soin  au 
meilleur coût (efficience productive) et à assurer l’équité dans la répartition des moyens qui 
en  est  le  corollaire  (efficience  allocative).  Parallèlement,  l’État a souhaité poursuivre un 
objectif  de  maîtrise  budgétaire  des  dépenses  d’assurance  maladie  et  un  objectif  de 
structuration  de  l’offre  de  soins  en  établissement,  pour  l’adapter  progressivement  aux 
besoins de santé et aux évolutions des modalités de prise en charge.  
Au‐delà  d’une  synthèse  des  constats  et  des  recommandations  figurant  dans  le  rapport  ci‐
après,  la  mission  souhaite  attirer  l’attention  des  ministres  sur  certains  aspects  qui  lui 
paraissent majeurs.  
Les  constats  étayés  de  la  mission  montrent  que  la  T2A  comme  la  CCAM  tendent 
progressivement,  et sous  l’effet de  corrections  techniques  répétées,  à  perdre  leur 
logique médico­économique.  
En effet leurs conditions de mise en œuvre, leur maintenance, leur combinaison avec d’autres 
enveloppes  budgétaires  et  le  contexte  général  dans  lequel ils  s’inscrivent,  conduisent  peu  à 
peu à écarter ces instruments du modèle initial :  
la T2A s’oriente vers une simple clé de répartition budgétaire de plus en plus éloignée 
de toutes références économiques. Elle s’apparente à une dotation globale sophistiquée 
indexée  sur  l’activité.  Il  en  résulte  que,  pour  les  établissements,  la  logique  de 
maximisation des recettes tend à prévaloir sur celle de maîtrise des coûts et d’efficience 
productive ; 
la CCAM, comme tarif cible, n’est utilisée et mise à jour que ponctuellement, car elle ne 
permet pas de lutter efficacement contre les iniquités entre les spécialités, c’est‐à‐dire 
de tarifer l’acte à son juste‐coût.  
En cherchant à faire un état des lieux précis sur la capacité des outils tarifaires à remplir les 
objectifs qui leur sont assignés, les constats de la mission peuvent paraître sévères :  
l’objectif d’efficience productive ne peut pas être rempli du fait de la mauvaise qualité 
du signal‐prix. Les établissements ne sont pas en mesure de l’interpréter, en mettant en 
relation leurs charges et leurs revenus, pour en tirer les conséquences pertinentes ;  
l’objectif de juste répartition des financements s’est heurté, pour la T2A, à l’existence de 
financements complémentaires atténuant fortement son caractère redistributif et, pour 
la CCAM, au jeu de la négociation  conventionnelle,  qui  allié  à  des  problèmes  de 
périmètres et à la contrainte budgétaire, a conduit à neutraliser ces effets ;  
l’objectif budgétaire est rempli de manière insatisfaisante : si l’ONDAM est respecté, la 
pression  exercée  sur  les  établissements  peut  pénaliser  les  plus  efficients  ou  favoriser 
les solutions de court terme (augmentation des déficits et de l’endettement) ;  
l’objectif d’amélioration de l’offre de soins a des résultats contrastés. Dès lors que les 
outils tarifaires permettent de financer une offre plus qu’un besoin, ils supposent que 
des  outils  complémentaires,  modulables  par  les  ARS,  soient  mis  en  place  notamment 
pour favoriser les restructurations et la qualité. Or les dispositifs existants sont limités. 
‐ 1 ‐ 
??????Rapport 
 
En définitive, l’examen croisé de ces résultats montre que :  
dans le cas de la T2A, les objectifs assignés sont en partie discordants  et  aucun  n’est 
véritablement atteint. Pour améliorer son efficacité, le principe « un outil – un obj