Rapport PRISMA France - Intégration des services aux personnes âgées : la recherche au service de l'action
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01 février 2009
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Licence :
Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
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Français
La prolongation de l'espérance de vie, la durée de la vie en perte d'autonomie ou la prévalence des problèmes de santé et sociaux de longue durée provoquent une transformation des besoins de la population en matière de soins de santé et de services sociaux. De plus en plus le maintien à domicile est privilégié par rapport à l'hospitalisation : de nouveaux services sociaux se mettent en place. Il est nécessaire d'inventer des dispositifs favorisant l'intégration des services pour assurer leur cohérence, leur efficience, et le maintien de leur qualité. Le rapport présente et analyse l'étude PRISMA (Projet et recherches sur l'intégration des servies pour l'autonomie) initiée conjointement par la direction générale de la santé (Ministère de la santé et des sports) et par la caisse nationale de solidarité pour l?autonomie. Ce dispositif a été implanté avec succès au Québec. Méthodologie de recherche, adaptation d'une méthode d'évaluation de l'implantation du modèle, mise en perspective du contexte gérontologique, gouvernance de la mise en oeuvre d'une innovation dans le système de la santé et des services sociaux... sont autant de sujets étudiés par ce rapport. Pour consulter le second volume de ce rapport publié en 2011, utiliser le lien suivant : http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/114000090/index.shtml
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é ation des Services pour le Maintien de lAutonomie en France Projet et Recherches sur lInt gr
Rapport PRISMA France Intégration des services aux personnes âgées : La recherche au service de l’action Sous la responsabilité de : Dominique Somme Olivier Saint-Jean Auteurs (ordre alphabétique) : Sébastien Carrier Yves Couturier Francis Etheridge Dominique Gagnon Laurence Leneveut Catherine Périsset Olivier Saint-Jean Dominique Somme Hélène Trouvé Remerciements : Sylvie Lemonnier Virginie Taprest Décembre 2008 Recherche financée par : La Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) La Direction Générale de la Santé (DGS) Régime social des indépendants (RSI)
PRISMA FRANCE Équipe Recherche SommeDominique, Médecin, Ph.D. Assistance Publique Hôpitaux de Paris Université Paris Descartes CouturierYves, Ph.D. Centre de recherche sur le vieillissement du Centre de la Santé et des Services Sociaux (CSSS) - Institut Universitaire de Gériatrie (IUG) de Sherbrooke Faculté des lettres et sciences humaines - Université de Sherbrooke TrouvéHélène, Ph.D. Unité de Recherche Clinique Assistance Publique Hôpitaux de Paris Université Paris Panthéon Sorbonne GagnonDominique, Ph.D. (candidat) Centre de recherche sur le vieillissement du CSSS-IUG de Sherbrooke Faculté des lettres et sciences humaines - Université de Sherbrooke CarrierSébastien, Ph.D. (candidat) Centre de recherche sur le vieillissement du CSSS-IUG de Sherbrooke Faculté des lettres et sciences humaines - Université de Sherbrooke TaprestVirginie, Ph.D. (candidate) Unité de Recherche Clinique Assistance Publique Hôpitaux de Paris EtheridgeFrancis, M.S.s. Centre de recherche sur le vieillissement du CSSS-IUG de Sherbrooke Faculté des lettres et sciences humaines - Université de Sherbrooke HébertRéjean, Médecin, M.Phil. Doyen de la faculté de médecine et des sciences de la santé de Sherbrooke Centre de recherche sur le vieillissement du CSSS-IUG de Sherbrooke Saint-JeanOlivier, Médecin, Ph.D. Assistance Publique Hôpitaux de Paris Université Paris Descartes
PRISMA France Équipe Projet PérissetCatherine, Chef de projet Assistance Publique - Hôpitaux de Paris LeneveutLaurence, Médecin, Pilote de projet. Assistance Publique -Hôpitaux de Paris LemonnierSylvie, Pilote local Paris 20ème arrondissement. Fondation National de Gérontologie PRISMA France Comité Scientifique AnkriJoël Médecin, PhD INSERM ChatellierGilles Médecin, PhD Assistance Publique Hôpitaux de Paris Université Paris Descartes DurieuxPierre Médecin, PhD Assistance Publique Hôpitaux de Paris Université Paris Descartes
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Remerciements Le projet PRISMA France n’a été possible que grâce à l’investissement de plusieurs partenaires stratégiques nationaux. Cet investissement a été le premier signe d’une possibilité d’aller vers l’intégration des soins et service pour les personnes âgées. Les auteurs souhaitent donc, bien entendu, souligner la participation financière de la DGS, de la CNSA et du RSI sans lesquelles, rien n’aurait été possible, mais au delà ils souhaitent remercier les personnes de ces organismes qui se sont mobilisées de façon fortes pour accompagner le projet tout au long de sa mise en œuvre. Ce rapport est le fruit d’un travail commun. L’équipe dans son ensemble a réalisé le déploiement de l’innovation que représente PRISMA France. Tous les membres de cette équipe sont donc étroitement associés à ce rapport. Bien sûr rien n’aurait été fait sans la participation très active et très intense de tous les partenaires que nous avons entraînés avec nous dans cette expérimentation. Le sens de l’innovation et la motivation d’un meilleur service à la population ont caractérisé un partenariat riche d’enseignement. Que tous soient remerciés de leur accueil et de leur participation à des entretiens de recherche dont nous rapportons ici l’analyse.
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Sommaire
1. INTRODUCTION .................................................................................................. 11 1.1. Six outils et mécanismes d’intégration des services aux personnes âgées en perte d’autonomie ................................................................................................. 12 1.2. Les résultats des expérimentations québécoises........................................... 14
2. PRESENTATION GENERALE DE L’EXPERIMENTATION PRISMA FRANCE ... 17 2.1. L’Expérimentation PRISMA France : plusieurs financeurs............................. 17 2.2. Expérimentation PRISMA France : temporalité.............................................. 17
3. METHODOLOGIE DE RECHERCHE................................................................... 19 3.1. Axes de recherche ......................................................................................... 19 3.2. Les objets de recherche de l’axe 1 ................................................................ 19 3.3. Une recherche qualitative .............................................................................. 20 3.4. Cadre global d’analyse................................................................................... 20 3.5. Une méthode d’étude de cas choixcontrastés des sites étudiés ................ 21 3.6. Méthode de collecte des données ................................................................. 22 3.6.1. Entretiens ................................................................................................ 22 3.6.2. Observations directes des réunions de concertation ............................... 23 3.6.3. Autres sources de données ..................................................................... 23 3.6.4 Pratiques professionnelles des gestionnaires de cas (à venir) ................. 23 3.7. Triangulation .................................................................................................. 24 3.8. Saturation....................................................................................................... 24 3.9. Echelle temporelle.......................................................................................... 24 3.10. Exploitation des données ............................................................................. 25 3.10.1. Approche hypothético-déductive ........................................................... 25 3.10.2. Approche inductive ................................................................................ 26 3.10.3. Regards croisés sur l’expérimentation (recherche action et recherche indépendante) ................................................................................................... 26
4. ADAPTATION D’UNE METHODE D’EVALUATION DE L’IMPLANTATION DU MODELE : GRILLE D’IMPLANTATION (VOIR AUSSI ANNEXE 1) ......................... 29 4.1. Une approche fonctionnelle ........................................................................... 29 4.2. Validité de l’échelle de notation...................................................................... 29 4.3. Fiabilité de la mesure ..................................................................................... 30 4.4. Nombre de mesures prévues au protocole selon l’échelle temporelle ........... 30 4.5. Résultats taux d’implantation ......................................................................... 30 4.5.1. Site Parisien ............................................................................................ 32 4.5.2. Site de Mulhouse-Illzach ......................................................................... 33 4.5.3. Site du sud de l’Essonne (Etampois)....................................................... 33 4.6. Présentation de la grille.................................................................................. 35 4.7. Discussion...................................................................................................... 35
5. INTEGRATION ET GOUVERNANCE : MISE EN PERSPECTIVE DU CONTEXTE GERONTOLOGIQUE FRANÇAIS ............................................................................ 37 5.1. ANALYSE DU CONTEXTE D’OFFRE GERONTOLOGIQUE. Fragmentation de l’intervention clinique ou fragmentation de l’intervention publique ? ................ 39
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5.1.1. Présentation des pouvoirs publics à compétences en matière gérontologique................................................................................................... 39 5.1.2. La structuration du système de protection sociale................................... 43 5.1.3. Une gouvernance des politiques gérontologiques inscrite dans deux systèmes d’action publique ............................................................................... 51 5.2. Impacts sur la gouvernance du champ gérontologique.................................. 52 5.2.1. Fragmentation institutionnelle et impacts organisationnels ..................... 53 5.2.2. Imbrication de deux systèmes d’action publique et impacts normatifs .... 55 5.2.3. Juxtaposition d’outils de gouvernance et impacts sur la dimension financement ....................................................................................................... 57 5.3. INFLUENCE DU CONTEXTE : des politiques de coordination gérontologique vers celles d’intégration ?...................................................................................... 60 5.3.1. Historique de la coordination gérontologique dans une perspective institutionnelle.................................................................................................... 61 5.3.2. La coordination gérontologique dans le paradigme de l’intégration......... 64 5.4. Conclusion ..................................................................................................... 73
6. PRIMO-CONCEPTIONS, RECEPTIVITE ET CONDITIONS D’ADOPTION D’UN MODELE D’INTEGRATION DES SERVICES DANS LE CONTEXTE FRANÇAIS .. 75 6.1. Introduction .................................................................................................... 75 6.2. Cadre théorique et méthodologie ................................................................... 75 6.3. Résultats ........................................................................................................ 76 6.3.1. Le modèle conceptuel PRISMA............................................................... 76 6.3.2. Intégration ............................................................................................... 80 6.3.3. Coordination ............................................................................................ 82 6.3.4. Les composantes du modèle PRISMA .................................................... 85 6.4. Discussion.................................................................................................... 101 6.5. Synthèse ...................................................................................................... 103
7. GOUVERNER LA MISE EN UVRE D’ UNE INNOVATION DANS LE SYSTEME DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX. RAPPORT INTERMEDIAIRE PRISMA FRANCE .................................................................................................. 105 7.1. Ce qui est déjà connu à propos de la diffusion de l’innovation..................... 105 7.2. L’innovation comme processus adaptatif .................................................... 108 7.3. Quels sont les principaux modulateurs identifiés ? ...................................... 111 7.4. Lecture de l’histoire récente de certaines innovations dans le secteur des services aux personnes âgées en perte d’autonomie en France ........................ 111 7.5. PRISMA France dans ce schéma : intention et réalité ................................. 112 7.6. Liaisons entre mode de gouverne-usage réel et effet réel dans l’application d’un plan ou d’un projet....................................................................................... 114 7.7. Effets observés du mode de gouvernance « laissé advenir » ...................... 116 7.8. Jeux politiques dans un contexte de gouvernance « laisser advenir » ........ 118 7.8.1. Résister l’autorité................................................................................... 118 7.8.2. Contrer la résistance ............................................................................. 119 7.9. Réduire la complexité ou l’organiser : enjeu de l’intégration ou de la coordination ........................................................................................................ 121 7.10. Avantages perçus et craintes relatives à l’implantation du modèle PRISMA ............................................................................................................................ 123 7.11. Réalité et mythe de la résistance au changement ..................................... 125
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7.12. La temporalité nécessaire, la cohérence « des plans et mesures » et la « fatigue à l’innovation » ..................................................................................... 126 7.13. Indicateurs de progression du processus de changement vers l’intégration ............................................................................................................................ 127 7.14. Sociologie de l’action publique ................................................................... 129 7.15. Conclusion ................................................................................................. 130
8. CONDITIONS FAVORABLES OU DEFAVORABLES DE L'IMPLANTATION DE L'INTEGRATION SELON L’ANALYSE DES CDS PARIS. RAPPORT PRELIMINAIRE. ..................................................................................................... 133 8.1. Caractéristiques de l'innovation ................................................................... 133 8.1.1. Avantage pour les utilisateurs ............................................................... 133 8.1.2. Compatibilité avec les normes organisationnelles et professionnelles (des valeurs soutenues par le nouvel archétype) .................................................... 134 8.1.3. Domaine d’application ........................................................................... 135 8.1.4. Savoir à mobiliser .................................................................................. 135 8.1.5. Aspects non-finalisés............................................................................. 135 8.2. Caractéristiques des utilisateurs potentiels .................................................. 136 8.2.1. Aspects psychologiques ........................................................................ 136 8.2.2. Défaut de problématisation.................................................................... 137 8.3. Caractéristiques du contexte organisationnel .............................................. 137 8.3.1. Homophilie du champ organisationnel................................................... 137 8.3.2. Programme d’implantation expérimental ............................................... 138 8.3.3. Aspects structurels ................................................................................ 143 8.4. Dévouement des acteurs détenant le pouvoir envers le nouvel archétype .. 144 8.5. Caractéristiques de l’agence de changement (de la dissémination) ............ 145 8.5.1. Implication (autoréalisation)................................................................... 145 8.5.2. Leadership............................................................................................. 145 8.5.3. Qualité de l’implication de l’espace d’usage .......................................... 146
9. ANALYSE DE LA PRIMO-RECEPTIVITE DU MODELE PRISMA AU NIVEAU CLINIQUE A LA MISE EN PLACE DE LA GESTION DE CAS - RESULTATS PRELIMINAIRES. ................................................................................................... 147 9.1. Concertation des acteurs ............................................................................. 147 9.1.1. Concertation-concurrence du PPE ........................................................ 148 9.1.2. Rapport sanitaire social ......................................................................... 148 9.1.3. Rapport aux médecins........................................................................... 149 9.2. Porte d’entrée unique avec l’outil de triage .................................................. 149 9.2.1. Valence positive du guichet unique ....................................................... 149 9.3. Outil d'évaluation multidimensionnel standardisé OEMD (avec un système de classification) ...................................................................................................... 150 9.3.1. Compatibilité de l’outil OEMD avec les pratiques professionnelles des gestionnaires de cas........................................................................................ 151 9.4. Gestion de cas ............................................................................................. 152 9.4.1. Elargissement du mandat professionnel et regard interdisciplinaire...... 152 9.4.2. Représentation de la gestion de cas ..................................................... 152 9.4.3. Observabilité des bénéfices du modèle chez les acteurs ...................... 152 9.4.4. Observabilité des bénéfices du modèle chez les partenaires ................ 153 9.4.5. Représentation de la coordination ......................................................... 154 9.5. Plans de services individualisés................................................................... 154
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9.6. Dossier clinique informatisé ou partageable/partage de l’information .......... 155 9.6.1. État de l’acheminement des documents selon les procédures prescrites ........................................................................................................................ 155 9.6.2. Entraves au partage de documents....................................................... 155 9.6.3. Pratiques et usage des notes évolutives ............................................... 156 9.7. Gouverne générale du projet ....................................................................... 156 9.7.1. Conditions défavorables ........................................................................ 156 9.7.2. Rapport à l’intégration ........................................................................... 157
10. CONCLUSION : SYNTHESE EN VUE DE L’EXPERIMENTATION MAIA DES FAITS LES PLUS SAILLANTS DE CE RAPPORT ................................................. 159
11. POURSUITE DES RECHERCHES PRISMA FRANCE .................................... 163
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