Bilan des déclarations reçues par l'ASN et l'Afssaps au titre de la radioprotection et de la matériovigilance en radiothérapie au cours des années 2008-2009

Bilan
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reçue S PAr
l’ ASn e T l’A FSSAPS
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en r ADio Thér APie
Au cours des années 2008 - 2009Sommaire
2Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31. Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42. Contexte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42.1. Le dispositif de déclaration des événements signifcatifs de radioprotectio.n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62.2. L’échelle ASN-SFRO des événements de radioprotection afectant des patients dans le cadre d’une procédure de radiothérapie. . . . . . . . . .
62.3. Le dispositif de signalement au titre de la matériovigilance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Bilan des événements signifcatifs de radioprotection et de matériovigilance déclarés
8entre janvier 2008 et décembre 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83.1. Bilan des événements de radioprotection déclarés à l’ASN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83.1.1. Bilan quantitatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 3.1.1.1. Répartition des déclarations dans le temps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 0 3.1.1.2. Répartition géographique des centres déclarants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 3.1.1.3. Statut des établissements déclarant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 1 3.1.1.4. Délais de déclaration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3.1.1.5. Classement des événements sur l’échelle ASN/SFRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 3.1.1.6. Événements concernant une cohorte de patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 3 3.1.1.7. Cas des déclarations d’événements groupés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 4 3.1.1.8. Suites données par l’ASN aux déclarations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 43.1.2. Bilan qualitatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 4 3.1.2.1. Occurrence des événements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 5 3.1.2.2. Typologie des événements déclarés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 6 3.1.2.3. Étape du processus de traitement à laquelle les événements sont survenus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 6 3.1.2.4. Étape du processus de traitement au cours de laquelle les événements ont été détectés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 7 3.1.2.5. Qualité de la personne ayant détecté l’événement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 7 3.1.2.6. Communication sur les événements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 7 3.1.2.7. Causes identifées à l’origine des événements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193.2. Bilan des signalements de matériovigilance concernant des dispositifs de radiothérapie efectués auprès de l’Afssap.s. . . . . . . . . . . . . . . . .
1 93.2.1. Évolution du nombre de signalements de matériovigilance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 03.2.2. Répartition des signalements de matériovigilance par type de déclarant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 0 3.2.2.1. Signalements efectués par les centres de radiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 0 3.2.2.2. Signalements efectués par les industriels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 23.2.3. Répartition géographique des signalements de matériovigilance sur la période 2008 – 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 23.2.4. Répartition par type de matériel de radiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 43.2.5. Répartition des signalements par niveau de criticité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 53.2.6. Répartition par typologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 53.2.7. Répartition par type d’actions mises en œuvre sur les dispositifs ayant donné lieu à un signalement d’incident. . . . . . . . . . . . . .
2 63.2.8. Mode de traitement des signalements de radiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 73.3. Bilan des événements mixtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 73.3.1. Matériel concerné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 73.3.2. Origine des déclarations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 83.3.3. Suites données aux déclarations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 93.3.4. Classement sur l’échelle ASN-SFRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 04. Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 2Annexe 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 2Critère de déclaration 2.1 en vigueur jusqu’en septembre 2009 (Exposition des patients à visée thérapeutique). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 3Critère de déclaration 2.1 en vigueur à partir de septembre 2009 (Exposition des patients à visée thérapeutique). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 4Annexe 2 Echelle ASN-SFRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35Annexe 3 Répartition des déclarations par division ASN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 6Annexe 4 L’outil de tri des incidents ou risques d’incidents de matériovigilance.