Identification de l'ischémie myocardique chez le diabétique

J. Puel*, P. Valensi**,
G. Vanzetto*,
V. Lassmann-Vague**,
J.L. Monin*, P. Moulin**,
C. Ziccarelli***, H. Mayaudon ,
**
M. Ovize*, S. Bernard**,

(*) Société française de cardiologie.
(**) Association de langue française
pour l’étude du diabète et des maladies
métaboliques.
(***) Collège national des cardiologues
français.

RECOMMANDATIONS
SFC/ALFEDIAM

Icdheenzt ilfeic daitiaobné tdieq ul’eischémie myocardique

Recommandations conjointes SFC/ALFEDIAM

iques augurant d’une augmentation considé-
étiques d’une part et les récents progrès enre-
traitement des coronaropathies d’autre part
fois, l’Association de langue française pour
adies métaboliques (ALFEDIAM) et la Société
se rapprocher pour actualiser les recomman-
schémie myocardique chez le diabétique.

u comme un facteur de risque vasculaire
considéré comme une authentique affection
ence et de la gravité de ses complications cli-
, cérébrales ou périphériques qui, trop sou-
ment à découvrir le désordre glycémique. La
révue, de la population des diabétiques, dont
ar les complications coronaires, place le dia-
té publique en France. Les spécificités de la
rquées par le caractère souvent insidieux de
ie myocardique silencieuse (IMS) et l’éven-
des troncs coronaires épicardiques au centre
t thérapeutique.

x et instrumentaux, du traitement de l’insuf-
turellement à reconsidérer le traitement, et
récoce de l’IMS dans le but de réduire la mor-
es des patients diabétiques. Cependant, l’in-
tique potentiel de l’identification de l’isché-
étique asymptomatique n’a pas encore fait
ectives multicentriques permettant de déga-
enir claires et formelles, communes aux dia-
decins généralistes [1-5]. C’est donc dans un
peutique encore controversé et en l’absence
pe de travail a tenté d’apporter des réponses
stions qui commandent la recherche d’une
ue chez un diabétique asymptomatique :
apeutique potentiel d’un diagnostic précoce

matique relève de la recherche de l’IMS ?
les plus appropriés pour pratiquer ce dépis-

rès la recherche d’une IMS ?

tant spécifiquement sur des cohortes limitées
t de type 2 ou bien à partir de plus larges
thies dans lesquelles les diabétiques ne repré-
casionnel que le groupe de travail a tenté de
Ces codes de bonne pratique ne sauraient être
urement l’objet d’une évaluation prospective
s. Ces recommandations portent essentielle-
Le diabète de type 1 est intégré dans les stra-

CONTEXTE DES RECOMMANDATIONS

Le diabète sucré

Le diabète sucréest une entitédéfinie par son phénotype biologique marquépar une
glycémie supérieure ouégaleà 1,26 g/L (7 mmol/L) observéeà reprises, apr deuxès
8 heures de jeûne chez un sujet apparemment sain. La classificationétio-pathogénique
actuelle distingue [6] :
– diab leète de type 1 répondantà destruction, d une’origine le plus souvent auto-
immune, des cellules pancréatiquesβresponsable habituellement d’une carence
en insuline absolue. Ce diabète affecte préférentiellement des sujetsâgés de moins
de 40 ans et requiert la mise en route précoce d’une insulinothérapie ;
– diab leète de type 2, plus fréquent et affectant des sujets plusâgés, caractérisé
par l’association variable d’une résistanceà l’action de l’insuline et d’un déficit de
l’insulinosécrétion ;
– le diab exceptionnellement,ète connaît d’autres causes, génétiques par défaut de
la fonction des cellulesβou de l’action de l’insuline, pancréatiques, endocriniennes,
toxiques et infectieuses.

Cette nouvelle classification définitégalement deux situations cliniques et biologiques
susceptibles de mettre en jeu un diabète de type 2 :
– l’hyperglycémie modérée, proche de l’intolérance au glucose, définie par une glycé-
mieàjeun placée entre 1,10 et 1,26 g/L qui exposeégalement au risque vasculaire
et peutévoluer vers un diabète sucrédans 50 % des cas environ [7] ;
le syndrome métabolique, dans lequel s’inscrit habituellement le diabète de type 2,
–
et qui, selon le National Cholesterol Education Program[8, 9], est défini par l’asso-
ciation d’au moins trois des critères suivants : une obésité (tour de abdominale
taille > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme), des triglycérides1,5 g/L,
un HDL-cholestérol < 0,4 g/L chez l’homme et 0,5 g/L chez la femme et une pres-
sion artérielle135 mmHg pour la systolique et85 mmHg pour la diastolique.

La fréquence du diabète est en constante progression. Les projections de l’OMS pré-
voient le doublement de la population des diabétiques en 2025, notamment en raison de
la progression du diabète dans les pays en voie de développement [10]. En France,
aujourd’hui, la population des diabétiques estévaluéeà2 millions et demi avec une forte
prévalence de 90 % environ des diabétiques de type 2. Le nombre de diabétiques non
dépistés est estiméentre 300 000 et 500 000 sujets, soit 15à25 % de l’ensemble de la
population des diabétiques. De plus, le nombre d’individus atteints d’une adipositéabdo-
minale excessive, propice au développement d’un diabète de type 2, est considéré aux
alentours de 10 millions.

Deuxàtrois fois plus fréquentes que chez le sujet non diabétique [11], les complica-
tions cardiovasculaires font le pronostic du diabète et participentàraccourcir l’espérance
de vie d’un diabétique de 8 ans pour les sujets de 55à64 ans et de 4 ans pour les indivi-
dus plusâgés [12]. Le décès d’un sujet diabétique est de nature cardiovasculaire dans
approximativement 65à80 % des cas [13, 14]. Les accidents cardiaques, et plus parti-
culièrement l’infarctus du myocarde (IDM), sont plus fréquents et plus graves chez le
diabétique que chez le non-diabétique [15, 16]. Après un geste de revascularisation myo-
cardique, lesévénements cardiaques sont plus nombreux chez le diabétique. Dans le
registre améde la NHLBI, la survie estimricain éeà 9 ans après une angioplastie coro-
naire, par ballonnet le plus souvent, est de 68 % chez les diabétiques contre 83,5 % chez
les non-diabétiques avec un taux plusélevéd’IDM et de nouvelle revascularisation répon-
dantàune resténose ouàl’évolutivitédu processus athéromateux [17]. La part des dia-
bétiques dans l’activitédes services de cardiologie est croissante. Leur proportion dans la
population de malades hospitalisés pour un IDM peut atteindre 33 % [18]. Elle est de
20à30 % dans celle des coronariens soumisàune exploration coronarographique [19].
Le diabète est ainsi depuis longtemps reconnu comme un facteur de risque cardiovascu-
laire indépendant [20, 21]. Classiquement, la mortalité coronaire d’un diabétique non
coronarien est identiqueà celle d’un coronarien non diabétique [22]. Les observations
plus récentes, bien que corrigeant cette assertion en faisant un constat moins pessi-
miste, confirment bien que le risque cardiovasculaire (RCV) d’un diabétique est supérieur
àcelui d’un sujet non diabétique [23, 24].

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J. PUEL ET COLLABORATEURS

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ARCHIVES

Les spécificités anatomiques, fonctionnelles et biologiques font la gravitéde la corona-
ropathie du diabétique. Bien que l’aspect morphologique des lésions ne soit pas distinct,
l’infiltration pariétale est plus diffuse, plus distale et plus calcifiée chez le sujet diabétique
comme en témoignent les observations coronarographiques [25] et comme le confirment
les constatations nécropsiques [26]. La dysfonction endothéliale, qui participeàtous les
stades de l’évolution de l’athérosclérose, est aggravée chez le diabétique par l’hyperglycé-
mie et l’insulinorésistance [27]. Avec les troubles de l’hémostase, liésàl’hyperagrégabilité
plaquettaire [28] et au déséquilibre de la balance fibrino-formation-fibrinolyse [29] carac-
téristiques du diabète, la dysfonction endothéliale rend compte de l’évolution accélérée du
processus athéromateux chez le diabétique. Les troubles de l’hémostase et la dysfonction
endothéliale contribuent aussi aux anomalies de la microcirculation qui, en l’absence d’une
atteinte de troncsépicardiques, peuvent rendre compte d’une IMS [30]. La neuropathie
autonome cardiaque est fréquent