Rapport d'information fait au nom de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création d'un cinquième risque - Tome I : rapport, Tome II : annexes

N° 447
SÉNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2007-2008
Annexe au procès-verbal de la séance du 8 juillet 2008
RAPPORT D’INFORMATION
FAIT
au nom de la mission commune d'information (1) sur la prise en charge de la
dépendance et la création du cinquième risque,
Par M. Alain VASSELLE,
Sénateur.
Tome I : Rapport
(1) Cette mission commune d’information est composée de : M. Philippe Marini, président ;
MM. Bernard Cazeau, Michel Mercier, Gérard Miquel, Henri de Raincourt, vice-présidents ; Mme Sylvie
Desmarescaux, MM. Guy Fischer, Georges Mouly, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur ;
MM. Jean-Paul Amoudry, François Autain, Paul Blanc, Mme Claire-Lise Campion, MM. Auguste Cazalet,
Jean-Pierre Demerliat, Mme Muguette Dini, M. Éric Doligé, Mme Bernadette Dupont, MM. Jean-Pierre
Godefroy, Charle Guené, Claude Haut, Mme Marie-Thérèse Hermange, MM. André Lardeux, Dominique
Leclerc, Alain Milon, Michel Moreigne, Mme Michèle San Vicente-Baudrin, M. François Trucy. - 3 -
SOMMAIRE
Pages
AVANT-PROPOS ......................................................................................................................... 11
PREMIÈRE PARTIE - UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT
SOCIALISÉ ET DIVERSIFIÉ, MAIS COMPLEXE................................................................... 13
I. UN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE LARGEMENT SOCIALISÉ.............................. 13
A. UN EFFORT PUBLIC EN FORTE PROGRESSION PLAÇANT DÉSORMAIS LA
FRANCE DANS LA MOYENNE EUROPÉENNE.................................................................... 13
1. Une dépense publique évaluée à environ 19 milliards d’euros................................................ 13
a) Les limites de l’exercice ..................................................................................................... 13
b) Un essai de compte social de la dépendance ....................................................................... 14
c) La France dans la moyenne européenne.............................................................................. 18
2. Un coût principalement supporté par l’assurance maladie et par les départements................ 18
a) L’Etat intervient essentiellement par le biais de dépenses fiscales ...................................... 19
b) L’assurance maladie est le principal contributeur à la prise en charge des
personnes âgées en perte d’autonomie ................................................................................ 20
c) Les conseils généraux assument la plus grande partie du financement de l’Apa et
participent à celui des Ehpad .............................................................................................. 25
d) La CNSA vient compléter les financements apportés par les conseils généraux et
l’assurance maladie ............................................................................................................ 26
3. Un effort public en forte croissance ........................................................................................ 29
B. UNE CHARGE NÉANMOINS LOURDE POUR LES FAMILLES............................................ 30
1. Des restes à charge importants............................................................................................... 30
2. L’apparition d’un marché de l’assurance dépendance............................................................ 32
II. UNE OFFRE DE SOINS ET DE SERVICES AINSI QUE DES DISPOSITIFS DE
COUVERTURE DIVERSIFIÉS 34
A. UNE LARGE GAMME DE SOINS ET DE SERVICES, À DOMICILE COMME EN
ÉTABLISSEMENT ................................................................................................................... 34
1. Le maintien à domicile............................................................................................................ 34
a) Les aides à la vie quotidienne ............................................................................................. 35
b) L’offre de soins à domicile ................................................................................................. 36
2. L’accueil en établissement ...................................................................................................... 38
a) Les trois principaux types de prise en charge...................................................................... 38
b) Des résidents de plus en plus âgés et dépendants ................................................................ 41
B. DES MÉCANISMES DE SOLVABILISATION PAR LE BIAIS DE PRESTATIONS
DÉDIÉES ET DE DÉPENSES FISCALES ................................................................................ 42
1. Les prestations dédiées ........................................................................................................... 42
a) L’allocation personnalisée d’autonomie (Apa).................................................................... 43
b) Les prestations de la caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) ................................... 45
c) L’aide sociale à l’hébergement (ASH) 46
d) Les aides personnelles au logement versées par les caisses d’allocations familiales ........... 48
2. Les dépenses fiscales............................................................................................................... 49- 4 -
C. UNE AMÉLIORATION QUANTITATIVE ET QUALITATIVE, FRUIT D’UNE
VOLONTÉ POLITIQUE FORTE .............................................................................................. 49
1. La politique de conventionnement........................................................................................... 50
2. Les plans pluriannuels ............................................................................................................ 51
a) Le plan « Vieillissement et solidarités » (2004-2007) ......................................................... 51
b) Les plans Alzheimer ........................................................................................................... 55
c) Leur impact sur le taux d’équipement ................................................................................. 57
3. Les programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la
perte d’autonomie (Priac)....................................................................................................... 58
III. UNE GOUVERNANCE COMPLEXE................................................................................... 60
A. UN « DEMI-CHOIX » OU UNE « ABSENCE DE CHOIX » ? .................................................. 60
B. UN DÉBUT DE STRUCTURATION DU RISQUE DÉPENDANCE ......................................... 61
1. La CNSA, une agence nationale chargée de la péréquation, de l’animation et de
l’information........................................................................................................................... 62
a) Une fonction financière et de péréquation........................................................................... 62
b) Un rôle d’expertise, d’animation et d’information .............................................................. 66
2. Les conseils généraux, des opérateurs de proximité exerçant une compétence de
principe dans le domaine de l’action sociale en faveur des personnes âgées.......................... 66
a) Un rôle de planification et de coordination ......................................................................... 67
b) La gestion et le financement de l’Apa................................................................................. 70
c) L’autorisation d’ouverture et le financement des Ehpad ..................................................... 70
3. Un rôle résiduel de l’Etat et de l’assurance maladie............................................................... 70
ANNEXE 1 - LES DIFFÉRENTES ESTIMATIONS DE L’EFFORT PUBLIC EN
FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES ............................................................ 73
ANNEXE 2 - LES MESURES FISCALES EN FAVEUR DES PERSONNES ÂGÉES............. 75
ANNEXE 3 - LES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS SOCIALES LIÉES À LA
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE..................... 76
ANNEXE 4 - LE BUDGET DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR
L’AUTONOMIE (CNSA).............................................................................................................. 78
ANNEXE 5 - L’OFFRE DE SERVICES ET DE SOINS À DOMICILE.................................... 80
ANNEXE 6 - LA PRISE EN CHARGE EN ÉTABLISSEMENT DES PERSONNES
ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE ......................................................................................... 81
DEUXIÈME PARTIE - ANTICIPER LES EFFETS